Häufige Fragen

zur Kostenübernahme im Spital.

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Fragen und Antworten zu Spitäler ohne volle Kostenübernahme.

Welche Spitäler sind von innova anerkannt und welche Kosten einer Behandlung werden übernommen?

Aus der Spitalzusatzversicherung werden im Rahmen der gewählten Versicherungsdeckung die Aufenthalts- und Behandlungskosten in denjenigen Spitalabteilungen von Akutspitälern übernommen, die in den kantonalen Planungs- und Spitallisten aufgeführt sind (kantonale Listenspitäler). Allfällige Selbstbehalte oder Kostenbeteiligungen sind gemäss gewählter Versicherungsdeckung zu erbringen und sind auf der Police ausgewiesen.

Welche Spitäler sind von innova nicht anerkannt?

Spitäler, die nicht auf den kantonalen Spitallisten geführt werden (Nichtlistenspitäler), sind von innova nicht anerkannt und es werden keine Leistungen aus den gewählten Versicherungsdeckungen erbracht.

 

Akutspitäler die auf den kantonalen Spitallisten geführt werden, aber über keine vertragliche Regelung zur Kostenübernahme mit innova verfügen, werden von innova ausschliesslich im Rahmen eines durch innova erlassenen Maximaltarifes, welcher die von innova maximal übernommenen Kosten für Aufenthalt und Behandlung im Akutspital festlegt, akzeptiert. Hat innova gegenüber einem Akutspital einen Maximaltarif erlassen, können für Versicherte ungedeckte Kosten entstehen.

Weshalb garantiert innova nicht bei allen Spitälern eine volle Kostenübernahme gemäss meiner Versicherungsdeckung?

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA definiert Rahmenbedingungen, welche von den Krankenversicherern eingehalten werden müssen. Für die Spitalzusatzversicherungen heisst dies, dass mit Spitälern vereinbarte Leistungen ausschliesslich über die in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung hinausgehende Leistungen vereinbart werden dürfen, diese Leistungen transparent und nachvollziehbar abgerechnet werden müssen und die Krankenversicherer die Versicherten und deren Versicherungsprämien vor missbräuchlich hohen Tarifen schützen müssen.

 

innova prüft Verträge über die Behandlung von Versicherten auf der halbprivaten oder privaten Abteilung mit Spitälern auf Basis der aufsichtsrechtlichen Vorgaben. Stellen Spitäler Erwartungen, welche diesen Vorgaben nicht entsprechen, sehen wir von einem Vertragsabschluss ab und erlassen, gestützt auf unsere Allgemeinen Versicherungsbedingungen, einen Maximaltarif für vorgenommene Behandlungen. Dieser legt die von innova maximal übernommenen Kosten für Aufenthalt und Behandlung im Akutspital fest. Grundlage für den festgelegten Maximaltarif bilden die von innova vergleichbaren anerkannten Tarife für VVG-Mehrleistungen mit anderen Akutspitälern.

 

Übersteigen die erwarteten Behandlungskosten den von innova erlassenen Maximaltarif, ist das Spital verpflichtet, diese Mehrkosten gegenüber den Versicherten offenzulegen. Die Versicherten müssen alsdann entscheiden, ob sie diese Mehrkosten tragen wollen oder ob eine Alternative gewählt werden soll.

Was bedeutet «Maximaltarif»?

Verfügt innova mit einem Spital über keinen Vertrag zur Übernahme der Kosten für Behandlungen auf der halbprivaten oder privaten Abteilung, erlässt innova, gestützt auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen, einen Maximaltarif für vorgenommene Behandlungen. Der von innova erlassene Maximaltarif stellt auf vertragliche Regelungen mit anderen Spitälern ab, welche den aufsichtsrechtlichen Vorgaben entsprechen. Übersteigen die erwarteten Behandlungskosten den von innova erlassenen Maximaltarif, ist das Spital verpflichtet, diese Mehrkosten gegenüber den Versicherten offenzulegen. Die Versicherten müssen alsdann entscheiden, ob sie diese Mehrkosten tragen wollen oder nicht.

 

Damit es zu keinen allfällig ungedeckten Kosten kommt, bitten wir Sie, sich bei uns zu melden. Mit unserer Spitalberatungshotline können wir Sie vor einem Eintritt verlässlich beraten – bitte kontaktieren Sie uns unter der Telefonnummer 031 838 66 22.

 

Eine Übersicht über sämtliche Spitäler, bei welchen innova über keinen Vertrag zur Regelung der Behandlungen auf der halbprivaten oder privaten Abteilung verfügt und einen Maximaltarif erlassen hat, finden Sie auf unserer Webseite.

Auf welcher vertraglichen Grundlage basiert eine allfällig eingeschränkte Kostenübernahme von innova?

Die von innova erbrachte Kostenübernahme stellt auf unsere Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB) ab, welche integraler Bestandteil des Versicherungsvertrages sind. Die Ausführungen zur einer allfälligen Leistungseinschränkung im Rahmen einer stationären Behandlung, finden Sie insbesondere in Artikel 14 der Zusatzbedingungen (ZB).

Fragen und Antworten zu Spitalaufenthalten ohne Leistungsanspruch.

Was ist eine Negativliste?

Zusammen mit den Spitälern führt innova Verhandlungen über die Tarife für Behandlungen auf der halbprivaten und privaten Abteilung.

 

innova hat die rechtliche Pflicht, Versicherungsnehmer:innen vor missbräuchlich hohen Tarifen zu schützen. Kann während den Verhandlungen keine Einigkeit über die neuen Tarife erzielt werden, sind die vom Spital abgerechneten Kosten offensichtlich zu hoch. In dem Fall würde die Kostenübernahme gegen die Interessen der Kundinnen und Kunden verstossen.

 

Wenn sämtliche Verhandlungen scheitern und keine Einigkeit in Sicht ist, kann innova das Spital auf eine Negativliste setzen. Das bedeutet, dass für Behandlungen auf der halbprivaten und privaten Abteilung keinen Leistungsanspruch besteht.

 

Rechtliche Grundlagen:

  • Versicherungsaufsichtsgesetzt Artikel 38
  • Zusatzbedingungen Artikel 15, Absatz 3

Weshalb wird eine Negativliste angewendet?

Die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht FINMA hat im Dezember 2019 die Vorgaben definiert, welche durch die Krankenversicherer und somit auch für innova einzuhalten sind. Diese Vorgaben beinhalten die folgenden Punkte:

 

  • Die Abrechnungen von Spitälern und Ärzten müssen transparent und nachvollziehbar sein.
  • Die Entschädigung für die ergänzenden Leistungen aus der Zusatzversicherung muss in einem vernünftigen Rahmen liegen.
  • Keine Doppelverrechnungen: Leistungen, welche bereits über die Grundversicherung abgedeckt sind, werden nicht zusätzlich aus der Zusatzversicherung bezahlt.

 

Warum erlässt die FINMA solche Vorgaben? Ziel ist es, Versicherte vor überhöhten Prämien zu schützen.

 

Wenn ein Spital offensichtlich überhöhte Tarife abrechnet, ist das gegen die Interessen der Kundinnen und Kunden. In diesem Fall setzen wir das Spital auf die Negativliste. Das bedeutet, dass für Behandlungen auf der halbprivaten und privaten Abteilung keine Kosten übernommen werden.

 

Rechtliche Grundlage:

  • Versicherungsaufsichtsgesetzt Artikel 38

Was heisst das für mich bei einem geplanten Spitalaufenthalt und welche Alternativen habe ich?

Wenn ein Spital auf der Negativliste aufgeführt ist, übernimmt innova keine Kosten für die Behandlung auf der halbprivaten und privaten Abteilung.

 

Alternativ können Sie sich im gewünschten auf der allgemeinen Abteilung behandeln lassen. Diese Kosten werden voll und ganz von der obligatorischen Grundversicherung übernommen.

 

Als weitere Alternative können Sie sich in einem Spital mit einem gültigen Vertrag mit innova behandeln lassen. Dort garantiert innova die volle Übernahme der Kosten auf der halbprivaten und privaten Abteilung.

 

Haben Sie Fragen zu einem geplanten Aufenthalt im Spital oder zur Negativliste?

Kontaktieren Sie unsere Hotline unter 031 838 66 00. Wir beraten Sie gerne.

Kann es zu Anpassungen der Negativliste kommen?

Ja, die Negativliste wird bei Bedarf angepasst. Wenn mit einem Spital erneut Verhandlungen aufgenommen werden und dabei ein Vertrag zustande kommt, wird das Spital von der Negativliste gestrichen.

 

Die Streichung aus der Liste erfolgt mit dem Vertragsbeginn. Ab diesem Zeitpunkt garantiert innova die Übernahme der Kosten auf der halbprivaten und privaten Abteilung.

Auf welcher vertraglichen Grundlage kann innova Spitäler auf die Liste setzen und Leistungen ausschliessen?

Die Grundlage für die Einführung einer Negativliste bilden die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) und die Zusatzbedingungen (ZB). Diese Dokumente bilden zusammen mit der Police den Versicherungsvertrag zwischen Ihnen und innova.

 

In diesen Dokumenten sind die Details zur Einführung einer Negativliste sowie den Leistungseinschränkungen geregelt. Die Ausführungen dazu finden Sie in den Zusatzbedingungen (ZB) in Artikel 15, Absatz 3.

Leistungen Privatkunden

031 838 66 22